El derecho a la protección de la salud se garantiza de manera muy desigual en México y esto se profundizará después de la pandemia. El tipo de trabajo de cada persona determina el acceso a los servicios de salud y deriva en dos subsistemas. Las personas asalariadas en el sector formal tienen, en general, la protección de los servicios de salud de la seguridad social con financiamiento tripartita. Aquéllas sin empleo formal, más de la mitad de la población mexicana, no disponen de esta protección. Hasta 2019, la mayoría de las personas no aseguradas se afiliaban al Seguro Popular (SP) para recibir servicios financiados por los gobiernos federal y estatales.
Para ilustrar la enorme desigualdad en la protección social en salud entre personas aseguradas y no aseguradas, basta señalar que el gasto per cápita total en salud para las primeras es 39 % mayor que para las segundas. Los servicios de salud de la seguridad social disponen, por tanto, de más recursos humanos, equipo e insumos.
Según la Ensanut 2018, aproximadamente 20 millones de personas en México no gozaban del derecho a la protección social en salud incluso con la existencia del SP. A principios de 2020, el gobierno federal lo desapareció y creó el Instituto de Salud para el Bienestar (Insabi) para ofrecer sólo a las personas sin seguridad social todos los servicios médicos y medicamentos de manera gratuita. Sin embargo, el Insabi no dispone de la estructura institucional ni de los recursos suficientes para atender al creciente número de personas que no tienen seguridad social, ya sea porque trabajan en la economía informal o porque habrán perdido sus empleos por la pandemia.
La reforma a la Ley General de Salud (LGS) establece que el Insabi absorberá a los sistemas estatales de salud, tanto su personal como la operación de sus unidades. En contraste con lo que el presidente anunció en su toma de posesión, no se creó un sistema universal como el de los países nórdicos o Canadá, sino que se mantiene uno fragmentado.
Además de la fragmentación entre los servicios para las poblaciones con y sin seguridad social, tres evidencias revelan la fragilidad del sistema público. 1) El gobierno invierte muy poco en salud, 2.8 % del PIB en gasto público comparado con 6.6 en Argentina y 4 en Brasil. 2) La proporción de gasto de bolsillo es muy elevada, 41% de las erogaciones totales en salud frente a 15 en Argentina y 28 en Brasil. 3) El sistema opera con un enorme déficit de personal, para alcanzar el promedio de los países de la OCDE se requeriría formar a cerca de 120 000 médicas o médicos.
Las modificaciones a la LGS respecto al Insabi son relativamente ambiguas en cuanto a cuál será el esquema de financiamiento, las corresponsabilidades de los órdenes de gobierno y la fórmula de transferencias federales a los estados. La reforma no presenta una ruta de transición donde se definan tiempos, procesos y variables críticos. Estas ambigüedades han derivado en severos problemas de implementación desde enero de 2020, por ejemplo, porque no se precisó cómo se cubrirían los gastos asociados a padecimientos graves que antes se financiaban con el Fondo de Gastos Catastróficosdel SP. Las serias complicaciones de arranque del Insabi han derivado en que sólo 23 de los gobiernos estatales hayan firmado el acuerdo de coordinación con el instituto hasta esta fecha.
Durante marzo y abril se perdieron 685 000 empleos formales y el Banxico estima que a finales de 2020 esta cifra alcanzará 1.4 millones. Además, en su reporte trimestral, se revela que poco más de 10 millones de empleos formales urbanos son vulnerables a covid-19 por suspensión de actividades, exposición a choques de demanda o medidas de distanciamiento social. De manera inmediata, menos personas trabajadoras y sus familias tendrán la protección de la seguridad social porque ya no tendrán empleo.
El panorama para el Insabi es muy complejo. En 2019, el Seguro Popular financiaba una cartera acotada de servicios para 51.4 millones de afiliados con un presupuesto de aproximadamente 87 000 millones de pesos. En 2020, el Insabi está obligado a proveer una cartera ilimitada de servicios y todos los medicamentos a aproximadamente 69 millones de beneficiarios, con déficit de personal, sin reglas de operación y con el mismo presupuesto del SP en 2019. El horizonte es preocupante porque los recursos gubernamentales mermarán por la recesión, la población sin seguridad social aumentará y es probable que pueda cubrir menos gastos de bolsillo. Esta pandemia ha revelado la urgencia de un sistema sólido de protección social en salud, así como el riesgo que su fragilidad implica para todas las personas.
